Sur le lait de vache, les enfants qui n’osent plus aller à la selle, et un savoir qui ne circule pas

Commençons par une confession sans gravité. J’aime le lait. J’aime particulièrement cette chose parfaitement inutile qu’est un latte, ce grand verre tiède et mousseux qu’on tient à deux mains, et dont je rêve régulièrement avec une intensité disproportionnée. Le problème est que, chaque fois, sans exception, je le paie. Une heure après, le ventre gonfle, les douleurs arrivent, et je passe le reste de la journée à me demander pourquoi je recommence.

Mon compagnon fait plus expéditif : un café au lait, et il court aux toilettes. Nous formons, sur ce point, un couple d’une constance remarquable.

Je précise donc d’emblée, pour qu’il n’y ait aucun malentendu sur la suite, que je ne suis pas partie en croisade contre le lait. Je l’aime, j’en veux encore, et je continue d’en boire avec la lucidité d’une personne qui sait exactement ce qui l’attend. Ce texte n’est pas un réquisitoire. C’est une enquête sur quelque chose que je vois depuis vingt ans en cabinet et que je n’arrive pas à faire tenir dans les catégories qu’on nous propose.

Car voilà le premier problème, et il est de vocabulaire. Quand quelqu’un dit qu’il ne supporte pas le lait, on lui répond en général intolérance au lactose, et l’affaire est classée. Or les gens comme moi, testés, ne sont souvent pas intolérants au lactose du tout. Et pourtant, quelque chose se passe.

Il faut ici distinguer deux choses que l’on confond sans arrêt, et dont la confusion suffit à rendre toute discussion impossible. Le lait contient un sucre, le lactose, et des protéines, dont les caséines.

L’intolérance au lactose est un déficit enzymatique, un manque de lactase, l’enzyme qui digère ce sucre. Ce n’est pas une allergie, cela n’engage pas le système immunitaire, cela s’installe le plus souvent après la petite enfance, et cela autorise généralement de petites quantités ou des produits délactosés.

L’allergie aux protéines de lait de vache est tout autre chose : une réaction immunitaire, qui touche environ deux à trois pour cent des nourrissons et que la grande majorité des enfants perdent en grandissant. Elle prend deux formes qu’il ne faut pas mélanger davantage : les formes dites IgE-médiées, immédiates, que l’on peut chercher par des tests sanguins ou cutanés, et les formes non IgE-médiées, retardées, pour lesquelles il n’existe aucun test biologique fiable. Ce sont précisément celles qui nous intéresseront.

Un sucre et des protéines, deux mécanismes, deux publics, deux histoires. On les mélange constamment, y compris dans les articles qui prétendent nous éclairer.

Restent alors les gens comme moi, qui ne sont ni l’un ni l’autre et qui souffrent quand même. Longtemps, on les a renvoyés à leur imagination. Une équipe italienne, à Palerme, s’est donné la peine de vérifier. Elle a repris les dossiers de trois cent quatorze personnes se déclarant intolérantes au lait, a constaté qu’un peu plus de la moitié seulement étaient positives au test respiratoire du lactose, puis a soumis quarante-deux des autres, négatives donc, à une épreuve en double aveugle contre placebo, lait de vache entier contre boisson au riz. Trente-six ont réagi au lait, quatre au placebo. Le titre de leur article, paru en 2021 dans Nutrients, résume assez bien la chose : le lait entier, mais pas le lactose, peut provoquer des symptômes. Les auteurs proposent d’appeler cela une sensibilité au lait de vache chez l’adulte.

Je dois immédiatement ajouter deux réserves, faute de quoi je ferais exactement ce que je reproche aux autres. Cette sensibilité au lait de vache n’est pas une entité reconnue : c’est une proposition, formulée par une seule équipe, sur une population de patients déjà adressés en gastro-entérologie, et il faudra d’autres travaux pour la confirmer. Et quatre personnes sur quarante-deux ont réagi à une boisson au riz, ce qui rappelle utilement qu’une part de ce que nous ressentons après un verre de lait ne vient pas du lait.

Autrement dit : il existe une zone grise, documentée, encore mal nommée, entre l’allergie franche et l’intolérance mesurable. Mon latte n’est donc pas une lubie. C’est une chose sans nom précis, et le fait qu’une chose n’ait pas encore de nom ne l’empêche pas d’exister.

Tout cela, chez l’adulte, reste une anecdote. On souffre, on rouspète, on recommence, on est grand, on choisit. Là où l’affaire cesse d’être drôle, c’est chez les enfants.

Depuis que j’exerce, je vois revenir, avec une régularité qui a fini par m’intriguer, la même histoire. On m’amène un enfant de deux ou trois ans, parfois plus grand, jusqu’à cinq, six, sept ans. Il est constipé, et pas d’une constipation ordinaire. Il ne va plus à la selle pendant des jours. Puis il se met à refuser les toilettes, activement, farouchement, il se cache pour se retenir, il se contracte, il pleure. Les parents décrivent un enfant qui se tord pour ne pas y aller, et qui hurle quand cela finit par sortir. Souvent, il y a du sang.

Ce que ces enfants ont, et qu’ils ne peuvent pas dire, c’est souvent une fissure, et c’est au médecin de le constater, jamais aux parents de le supposer. Une petite déchirure de l’anus, provoquée par le passage de selles trop dures, et qui fait un mal considérable. À partir de là s’enclenche un mécanisme d’une logique implacable et parfaitement circulaire. La selle a fait mal, donc l’enfant retient. En retenant, il laisse la selle durcir davantage. Quand elle finit par passer, elle fait plus mal encore, ce qui confirme à l’enfant qu’il avait raison de se retenir. Et le cercle se referme, se creuse, s’installe pour des mois.

Le plus troublant est là : cet enfant ne fait aucun lien entre ce qu’il boit le matin et ce qui lui arrive. Il n’a pas les moyens de le faire. Il sait seulement que quelque chose, en bas, lui fait mal, et que les toilettes sont devenues un endroit terrifiant. Ce sont les adultes qui doivent faire le lien à sa place, et c’est précisément ce que, très souvent, personne ne fait.

Je précise tout de suite, parce que c’est la première chose à dire et non la dernière : l’immense majorité des constipations de l’enfant sont fonctionnelles et n’ont rien à voir avec le lait. Le traitement habituel, dédramatiser, réhabituer aux toilettes, un laxatif osmotique bien conduit et assez longtemps, fonctionne dans la plupart des cas, et il n’y a aucune raison de l’écarter. Ce dont je vais parler ne concerne pas ces enfants-là. Cela concerne ceux chez qui rien ne marche.

Car chez ceux-là, on traite quand même. On prescrit des laxatifs, des macrogols, on conseille des fibres, de l’eau, des fruits, on rassure, on attend. Et cela dure. J’ai vu des enfants sous laxatifs depuis un an, deux ans, sans que jamais personne n’ait posé la question la plus simple : et si l’on essayait, un mois, sans protéines de lait de vache ?

Or ce n’est pas une intuition de praticienne, et c’est là que l’histoire devient intéressante.

En octobre 1998, le New England Journal of Medicine, qui n’est pas exactement une gazette militante, publiait un essai en double aveugle croisé mené par Giuseppe Iacono et son équipe. Soixante-cinq enfants de onze à soixante-douze mois, tous atteints de constipation chronique sévère, définie comme une selle tous les trois à quinze jours. Tous adressés en gastro-entérologie pédiatrique. Tous déjà traités par laxatifs sans succès. Et quarante-neuf d’entre eux présentaient des fissures anales et des lésions périanales.

Retenez cette population, car elle est tout : ce ne sont pas des enfants un peu constipés. Ce sont les cas les plus lourds, ceux que la médecine générale a déjà renoncé à soulager.

Le protocole : deux semaines de lait de vache ou de lait de soja, une semaine de pause, puis l’inverse, sans que personne sache qui recevait quoi. Résultat : quarante-quatre enfants sur soixante-cinq, soit soixante-huit pour cent, allaient mieux sous lait de soja, aucun sous lait de vache. Les quarante-quatre ont ensuite subi une réintroduction en aveugle : tous ont vu leur constipation revenir, en cinq à dix jours. Les fissures et la douleur à la défécation, elles, avaient disparu. La conclusion des auteurs tenait en une phrase : chez le jeune enfant, la constipation chronique peut être une manifestation d’une intolérance au lait de vache.

Honnêteté oblige : l’étude a été discutée. Plusieurs confrères ont écrit à la revue pour contester les seuils retenus par les auteurs pour juger un dosage d’IgE positif. Elle n’a, à ma connaissance, jamais été répliquée telle quelle par une autre équipe, et une revue systématique de la littérature a conclu à un corpus de preuves suggestif plutôt que concluant. Enfin, l’ensemble des travaux accumulés depuis donne des résultats bien plus dispersés que ce seul chiffre de soixante-huit pour cent : selon les études, entre vingt-huit et soixante-dix-huit pour cent des enfants s’améliorent sous éviction du lait de vache. C’est cet écart, et non le chiffre le plus flatteur, qu’il faut avoir en tête.

Il reste que cela fait plus d’un quart de siècle que la question est posée, dans l’une des revues les plus exigeantes du monde. Et ce n’est pas un vieux papier oublié : la European Academy of Allergy and Clinical Immunology a publié en 2024, dans Pediatric Allergy and Immunology, une prise de position entière consacrée à la constipation induite par les allergies alimentaires chez le jeune enfant. Ses auteurs y traitent explicitement du cas qui nous occupe, celui de l’enfant chez qui le traitement standard a échoué. Faute de données suffisantes pour une revue systématique, ils ont dû procéder par consensus d’experts, ce qui dit assez à quel point le terrain reste peu labouré.

Le sujet est donc connu, discuté, reconnu. Il ne descend simplement pas jusqu’au cabinet où l’on prescrit, pour la troisième année consécutive, un sachet de laxatif à un enfant qui saigne.

Il faut maintenant que je parle de mes propres chiffres, et que je le fasse honnêtement, car c’est le moment où un praticien peut soit se grandir, soit se disqualifier.

Quand je propose un essai d’éviction d’un mois chez ces enfants-là, ceux qui saignent, ceux que les laxatifs n’ont pas soulagés, cela fonctionne dans environ quatre cas sur cinq. Y compris, et c’est ce qui m’a longtemps frappée, chez des parents parfaitement sceptiques, venus à reculons, persuadés que je racontais des histoires.

Faut-il en conclure que je fais mieux que le New England Journal of Medicine ? Certainement pas, et l’explication est instructive. La même équipe italienne avait d’abord publié, en 1995, une étude ouverte, sans aveugle, où chacun savait ce qu’il recevait : vingt-sept nourrissons, vingt et un améliorés, soit près de quatre sur cinq. Puis elle a refait l’expérience à l’aveugle, et le chiffre est descendu à deux tiers. Mon cabinet est, par nature, un dispositif ouvert : tout le monde sait ce qu’on retire, pourquoi, et ce qu’on espère. Je me situe donc exactement là où se situent les études ouvertes, ce qui est rassurant sur mon observation et instructif sur sa limite.

L’écart entre les deux, ces quelques points entre l’ouvert et l’aveugle, c’est précisément ce que l’aveugle sert à mesurer : la part de l’attente, de l’attention nouvelle portée à l’enfant, des autres changements qui accompagnent toujours un retrait, et du simple fait qu’on consulte au pire moment, si bien que la suite ne peut guère qu’être meilleure. J’ajoute la plus embarrassante de toutes : je ne travaille pas sur une cohorte consécutive, mais sur les enfants qu’on m’amène, et l’on m’amène rarement ceux pour qui cela n’a pas marché. Cela ne veut pas dire que rien n’est vrai. Cela veut dire qu’une part de ce que j’observe vient d’ailleurs que du lait.

Un praticien qui ne sait pas pourquoi ses résultats dépassent ceux de la science est un praticien qu’il faut écouter avec prudence. Je préfère vous donner l’explication moi-même.

Et maintenant, le contrepoids, car il serait malhonnête de s’arrêter là.

Tout ce que je viens d’écrire pourrait laisser croire qu’il faut retirer le lait à tout le monde, et ce serait une conclusion désastreuse. Car l’erreur inverse existe aussi, et elle est massive. L’allergie aux protéines de lait de vache est aujourd’hui considérée comme sur-diagnostiquée : les sociétés savantes européennes s’en inquiètent explicitement, car cela conduit à des prescriptions excessives de formules spécialisées et à des régimes d’éviction inutiles, parfois nuisibles à la croissance de l’enfant.

C’est pourquoi les recommandations internationales insistent moins sur l’éviction que sur ce qui doit la suivre. Devant des signes digestifs évocateurs, on propose une éviction diagnostique courte, deux à quatre semaines pour les formes retardées, suivie d’une réintroduction. C’est la réintroduction qui fait le diagnostic. Sans elle, on n’a rien prouvé du tout, et l’on risque simplement d’enfermer un enfant dans un régime dont il n’a pas besoin.

Nous voilà donc devant deux erreurs symétriques, et c’est cela, le vrai sujet de ce texte. D’un côté, on passe à côté quand il faudrait chercher, et des enfants souffrent pendant des années sous laxatifs. De l’autre, on retire quand il ne faudrait pas, et l’on n’ose plus rendre. Les deux sont vrais en même temps, et les deux viennent de la même cause : sur cette question, on ne regarde presque jamais l’enfant qui est devant soi. On applique une position.

Quatre précautions, avant de refermer, et elles ne sont pas négociables.

La première concerne les nourrissons, et je voudrais qu’elle soit lue deux fois. Tout ce que j’ai décrit vaut pour l’enfant qui mange de tout. Chez le nourrisson, dont le lait est l’aliment principal ou unique, on ne retire rien de son propre chef, jamais. Une éviction mal conduite y devient un problème de croissance, et les cas rapportés sont graves : dénutrition, anémies sévères, hypocalcémies. Les substituts que l’on croit inoffensifs ne le sont pas. Les laits de chèvre et de brebis partagent avec le lait de vache une homologie de protéines supérieure à quatre-vingts pour cent et provoquent des réactions croisées dans plus de neuf cas sur dix : ils sont formellement contre-indiqués. Les laits d’équidés, ânesse ou jument, croisent beaucoup moins, mais ne conviennent pas davantage, leur composition ne couvrant pas les besoins d’un nourrisson. Quant aux boissons végétales du commerce, amande, riz, châtaigne, soja, ce ne sont pas des laits, et des accidents graves ont été rapportés chez des nourrissons ainsi nourris. Quand une allergie est avérée, ce sont des formules spécifiques, prescrites, et rien d’autre, et non le lait de soja de l’étude de 1998, dont il faut préciser qu’il ne correspond plus aux pratiques recommandées aujourd’hui.

La deuxième : un enfant qui saigne doit voir un médecin. Toujours, et d’abord. Une constipation sévère peut être le symptôme d’autre chose, et il existe des maladies qu’il faut écarter avant de se demander ce que l’on retire de l’assiette. Certains signes imposent un avis rapide : constipation débutant dans les toutes premières semaines de vie, retard de croissance, vomissements, ballonnement important, fièvre. L’essai d’éviction vient après l’examen, jamais à sa place.

La troisième : cet essai se conduit avec le médecin qui suit l’enfant, pas contre lui. Non par déférence, mais parce qu’il faut quelqu’un pour vérifier que l’alimentation reste complète, en particulier les apports en calcium, et pour organiser la réintroduction.

La quatrième : un mois sans protéines de lait de vache n’est pas un traitement, c’est une question posée au corps. Si rien ne change, on a la réponse, et l’on cherche ailleurs. Si tout change, on ne conclut pas encore : on remet le lait, et l’on regarde ce qui se passe. C’est un essai, pas un verdict.

Reste une dernière chose, qui m’occupe plus que le lait lui-même. Pourquoi ce sujet est-il devenu impossible à discuter calmement ?

D’un côté, on trouve ceux qui font du lait la cause de tous nos maux, et qui, à force de tout lui imputer, finissent par le rendre inoffensif à force d’excès. De l’autre, on trouve l’habitude, la publicité, un siècle d’images de fermes et d’enfants robustes, et l’idée qu’un verre de lait ne peut rien faire de mal à personne. Entre ces deux camps parfaitement sourds, il y a un enfant de trois ans qui se cache derrière un fauteuil pour ne pas aller aux toilettes, chez qui les laxatifs n’ont rien donné depuis deux ans, et à qui personne ne songe à poser la question pendant quatre semaines.

Je n’ai pas de position sur le lait. J’ai un latte que je continuerai de commander en sachant ce qu’il m’en coûtera, et j’ai vingt ans d’enfants qui allaient mieux quand on essayait. Ce que je demande n’est pas qu’on croie ce que je vois, c’est qu’on accepte de poser la question, une fois, sur un enfant précis, chez qui le reste a échoué, pendant un mois, et de la reposer ensuite en remettant le lait. Ce n’est pas grand-chose. C’est même exactement ce que la littérature discute depuis vingt-sept ans, sans que cela ait jamais eu l’air d’une révolution.